당뇨병 환자는 약물 요법을 통해 혈당을 목표 범위 내로 유지하기 위해 노력해야 한다. 약물요법에는 경구약제와 주사제가 사용되며, 치료약물은 당뇨병의 종류, 합병증 유무, 환자의 상태 등을 종합적으로 고려하여 선택된다. 당뇨 환자에게 중요한 약물요법, 윤혜진 원장(둔산엔도내과의원)과 함께 자세히 알아봤다.
Q. 대표적인 만성질환, 당뇨병은 어떤 질환인가요?인슐린은 췌장에서 만들어지는 호르몬입니다. 췌장 내부에는 '랑거한스섬'이라는 조직이 있는데, 이 조직 내부에 있는 베타세포에서 인슐린이 분비됩니다.인슐린은 영양분을 저장하는 데 중요한 역할을 합니다. 소장에서 흡수된 포도당이 세포 안으로 운반되기 위해서는 인슐린의 도움이 필요하며 근육세포막에 존재하는 인슐린 수용체에 인슐린이 작용해야만 포도당이 세포 안으로 흡수될 수 있습니다. 또, 인슐린은 지방조직에서 중성지방이 지방산으로 분해되는 것을 막는 역할을 합니다. 인슐린의 작용이 멈추면 중성지방이 지방산으로 분해되어 혈액 속에 지방산이 많아지고, 이 과정에서 고지혈증, 지방간 등의 합병증을 유발할 수 있습니다.당뇨병은 이러한 인슐린의 분비가 부족하거나, 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환입니다. 즉, 당뇨병은 인슐린이 제대로 일하지 못해 포도당이 혈액 속에 축적되어, 몸 안의 혈당 균형이 깨지고 혈당이 높아지며 발생하는 질환입니다.
Q. 인슐린 치료가 필요한 경우는?인슐린 치료는 진단 당시 당화혈색소 9% 이상의 심각한 고혈당인 경우에 권고됩니다. 특히, 고혈당으로 다뇨, 다음, 다식 등의 증상이 동반되거나 체중 감소, 케톤산증과 같은 이화작용의 임상 양상이 나타날 때는 반드시 인슐린으로 초치료를 시작해야 합니다. 또, 췌장에서 인슐린이 분비되지 않는 자가면역성 제1형 당뇨 환자, 수술로 췌장을 제거한 후 당뇨가 발병한 환자, 경구약제를 쓸 수 없는 임산부에서 인슐린 치료가 필요하며, 제2형 당뇨 환자 중 경구 병합요법에도 당화혈색소가 7.5% 이상을 유지하거나, 혈당이 계속 오르는 경우에 인슐린 치료를 고려할 수 있습니다. 인슐린은 간 기능, 신 기능이 떨어져 있는 환자에서도 안전하게 사용할 수 있으며 심근경색이나 뇌졸중 등의 수술을 한 환자에서 혈당 조절을 위해 인슐린 치료를 고려하기도 합니다.
Q. 제2형 당뇨 환자에서 인슐린 치료가 필요한 경우가 있다고 말씀하셨습니다.제2형 당뇨 환자는 초기에 ‘생활습관 개선과 경구약제’로 혈당을 관리합니다. 경구약제의 경우, 보통 1제로 시작해서 목표 당화혈색소로 조절되지 않으면 2제 병합요법, 3제 병합요법을 고려하게 됩니다. 경우에 따라 4제 병합요법을 하는 경우도 있으나 고용량의 설포닐유레아 제제를 포함하여 3제 이상 병합요법을 시행함에도 공복혈당이 150mg/dL 이상, 당화혈색소가 7% 이상으로 계속 유지된다면 경구약제와 함께 인슐린 병합요법을 적극적으로 고려해야 합니다.고혈당 상태가 지속되면 췌장에서 인슐린 분비능을 더 감소시키게 됩니다. 때문에 제2형 당뇨 환자에서 경구약제로 목표 혈당에 도달하지 않고, 고혈당 상태로 진행하는 경우에는 적극적으로 인슐린 치료를 해야 합니다. 당뇨 진단 당시 9% 이상의 고혈당이 있는 환자가 3개월 정도 적극적인 인슐린 치료를 하면 인슐린 분비능 감소를 최소 3.5년까지는 예방할 수 있다는 연구 결과도 있습니다.
Q. 인슐린 치료 시작 후, 먹는 약으로 전환 가능한가요?당뇨 진단 당시 당화혈색소 9% 이상인 제2형 당뇨 환자 275명을 대상으로 초치료로 인슐린을 사용하고, 이후 33개월 동안 추적 관찰한 연구가 있습니다. 해당 연구에서는 혈당 조절 정도에 따라 일부 환자에서 인슐린을 중단하고 경구약제로 변경하여 치료를 유지했는 데요. 참가자 중 63%의 환자가 인슐린을 중단하고 경구약만 복용했고, 37%는 인슐린 치료를 계속 유지했습니다. 즉, 초치료로 인슐린 치료를 해도 10명 중 6~7명은 인슐린을 끊고 경구약으로 전환할 수 있습니다. 또한, 이렇게 치료를 하였을 경우 췌장의 인슐린 분비능도 더 잘 보존할 수 있습니다.
Q 당뇨 주사제에는 인슐린 외에 ‘GLP-1RA’도 있다고 알고 있습니다.경구약제로 혈당이 조절되지 않아 주사제가 필요할 때, 인슐린과 더불어 GLP-1RA의 사용을 고려해 볼 수 있습니다. Glucagon like peptide-1(GLP-1)은 장의 L-세포에서 분비되는 데요. 췌장 베타세포의 인슐린 분비를 촉진하고 알파세포의 글루카곤 분비를 억제하여 우리 몸의 혈당을 조절하는 작용을 합니다. GLP-1RA는 GLP-1에 구조적 변화를 줘 만든 주사 제제입니다. 제2형 당뇨 환자에서 경구약제 병용요법으로 목표 혈당에 도달하지 못하는 경우, 간식 조절이 안 돼 식후 혈당이 높은 경우에는 인슐린보다도 먼저, GLP-1RA의 사용을 고려하게 됩니다. 이 주사를 사용하는 경우, 식사 조절을 통해 평균적으로 2kg 정도 체중이 줄어드는 효과가 있다고 알려져 있습니다.
Q GLP-1RA 치료가 필요한 경우에 대해 더 자세히 설명 부탁드립니다.2021년 당뇨병 진료지침을 살펴보면 당뇨병을 진단받은 환자의 경구당뇨병 약제를 선택할 때, 환자가 가진 위험인자, 즉 기저 질환에 따라 약을 고를 것을 권고하고 있는 데요. 심근경색이나 뇌졸중 등 죽상경화, 심혈관질환을 앓은 병력이 있거나, 이러한 질환이 발병할 위험이 큰 경우에는 GLP-1RA 주사제를 우선적으로 사용하라고 권고하고 있습니다. 또, 생활습관을 개선하고, 1차 약제로 메트포르민(Metformin)을 쓰는 상태에서 당화혈색소가 7.5% 미만으로 조절되지 않는 경우, 2차약제 병합 또는 1차 약제로 메트포르민을 쓰기 어려운 환자는 GLP-1RA의 사용을 먼저 권고하고 있습니다. 아울러, 경구약제 병합요법 실패로 기저 인슐린을 추가 해야 하는 경우, 인슐린 추가 전에 GLP-1RA의 사용을 고려해볼 수 있습니다.
Q. GLP-1RA 사용 후에도 먹는 약으로 전환할 수 있나요?GLP-1RA를 쓰면서 혈당 조절이 잘 되면 경구약제로 변경할 수 있습니다. 하지만 식욕조절이 잘 안 되는 경우, 그리고 GLP-1RA를 쓰면서 고용량의 설포닐유리아 제제를 포함하여 경구약을 같이 쓰고 있는 경우에는 주사를 끊으면 혈당이 오를 수 있어 주의가 필요합니다.도움말 = 윤혜진 원장 (둔산엔도내과의원 내과 전문의)
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